عمليات البدانة

عملية طي المعدة   Gastric Plication
تعتبر عملية طي المعدة واحدة من أحدث عمليات جراحة البدانة الأقل تعقيداً وخطورةً وكلفةً ،والمبدأ فيها هو تصغير حجم المعدة وبالتالي تصغير حجم وجبات الطعام المتناولة وذلك دون إجراء قص للمعدة ودون إجراء أي تحويل، ويبقى فيها مسار الطعام بشكله الطبيعي دون ان يحدث فيها سوء امتصاص .

تجرى هذه العملية بالجراحة التنظيرية حيث يتم فيها تحرير المعدة ثم طيها على بعضها البعض بحيث تصبح كأنبوب ضيق يشبه أنبوب المعدة الذي نحصل عليه بعملية السليفsleeve ولكن دون قص للمعدة أو خرزها أو إزالة أي جزء منها،

فالمعدة هنا تطوى على نفسها أو على بعضها البعض و يتم خياطتها على كامل طولها أو ما يدعى بالانحناء الكبير، لذلك فهذه العملية أمنة تقريباً و سريعة الإجراء وسريعة الشفاء و قليلة التكاليف ويمكن إعادة المعدة فيها إلى حجمها الطبيعي عن طريق قص الخياطة إذا أراد

المريض ذلك بعد فترة من الزمن( إعادة معدته إلى حجمها الطبيعي)ولكن ذلك نادر جدا .
تعتبر هذه العملية حديثة ولا يوجد دراسات كثيرة حولها و هذه أحد المأخذ عليها ولكن معظم الدراسات التي ظهرت حولها بدت مشجعة ،و تظهر هذه الدراسات أن هذه العملية مرضية للمريض من ناحية نقص الوزن ومن ناحية النتائج القريبة و البعيدة و الإختلاطات الجراحية ،ويشعر المرضى فيها عادةً أنهم أقل إحساساً بالجوع ويشبعون بسرعة ويشعرون بأن معدتهم قد امتلأت بعد تناول كمية قليلة من الطعام (اقل من ربع الوجبة المعتادة) ورغم الدراسات القليلة حول هذه العملية إلا أنها أصبحت واسعة الانتشار جداً في جميع أرجاء العالم، تجرى هذه العملية بالجراحة التنظيرية وهي عملية قليلة المخاطر سريعة الشفاء ،لا تحتاج عادةً إلى معدات أو تكاليف أو أدوات باهظة(مقارنة مع غيرها من عمليات البدانة) لذلك هي أقل عمليات البدانة كلفة ،يغادر المريض عادةً المشفى في اليوم التالي ،ويعود للعمل بأسرع ما يمكن ،ويحتاج إلى كمية قليلة من المسكنات ،ولكن بعض المرضى قد يشعر ببعض الإقياء أو الغثيان وذلك لعدة أيام (يومان عادة) حتى يعتاد جسمهم على حجم المعدة الجديد .خلال الأسبوع الأول يجب أن يتناول المريض السوائل الرائقة ثم يبدأ في الأسبوع الثاني بالسوائل الكثيفة (الشوربة) ثم بإمكانه تناول الطعام بشكل اعتيادي ولكن بكمية قليلة بعد الأسبوع الثاني (عدة وجبات قليلة الحجم ).
>حسنات هذه العملية :< • لا يوجد قص أو خياطة أو إزالة أي جزء من المعدة و المشاكل أو الإختلاطات الجراحية في هذه العملية هي الأقل من بين جميع العمليات نسبيا. • سرعة شفاء المريض وعودته إلى ممارسة حياته الطبيعية. • يمكن إعادة المعدة إلى حجمها الطبيعي إذا رغب المريض بذلك (نادراً ما يحدث ذلك لأن المريض بعد أن يفقد وزنه لا يطلب عادةً إعادة المعدة إلى حجمها الطبيعي ). • تقلل من الإحساس بالجوع وتقلل من حجم الوجبات (معظم المرضى يتناولون وجبات تعادل ربع الوجبات التي كانوا يتناولونها سابقاً أو أقل) . • فقدان الوزن في هذه العملية مقبول ولكنه ليس مشابه لعملية القص او التحويل بل أقل منهما .كما أن نسبة عودة الوزن فيها اكثر من القص والتحويل • أقل عمليات البدانة كلفةً على الإطلاق.

مساوئ هذه العملية :

قلة الدراسات حول نتائجها بعيدة المدى (تجرى هذه العملية منذ عام 2003 وإذا ما قورنت بغيرها من العمليات فهي تعتبر حديثة نسبياً ولكن كثير من عمليات البدانة تم اعتمادها قبل أن يكون عليها نتائج دراسات كثيرة ).
مقارنة طي المعدة بغيرها من العمليات :
إذا ما تم بمقارنتها بالسليف sleeve أو قص المعدة: نلاحظ أنه لا يوجد في هذه العملية مشاكل فكك الخرزات أو النزف(رغم إن نسبة ذلك لا تتعدى ال1 % )حيث أن المعدة تبقى سليمة لا يتم قصها أو خرزها أو استئصال جزء منها كما أن هذه العملية يمكن إعادة المعدة فيها إلى حجمها الطبيعي إذا رغب المريض بذلك بعد فترة من الزمن (لا يمكن إجراء ذلك في عملية sleev ).ولكن دائما يطرح السؤال لماذا نترك جزء من المعدة (في الطي)نحن لسنا بحاجة له أليس من الأفضل قصه ؟؟؟
مقارنة بعملية bypass :هذه العملية لا تسبب سوء امتصاص أو تناذر الإغراق، حيث أن الأمعاء الدقيقة فيها تبقى سليمة لا يتم إجراء تحويل فيها و بالتالي لا يعاني المريض من نتائج سوء الامتصاص كفقر الدم أو نقص الفيتامينات أو ترقق العظام .
مقارنة بعملية الحلقة: هذه العملية لا يوضع فيها جسم أجنبي داخل الجسم أو حول المعدة حيث يمكن أن يسبب تقرح أو إنتان أو هجرة من المكان و هي لا تحتاج إلى متابعة حثيثة من أجل ضبط هذه الحلقة .

لمن تجرى هذه العملية :

تجرى هذه العملية للمرضى الذين لديهم زيادة وزن متوسطة إلى خفيفة و(هي المفضلة لهم) أما المرضى الذين لديهم زيادة وزن مفرطة اي BMI أكثر من 50 فيفضل عدم إجراءها لهم
كيف تعمل هذه العملية :
هذه العملية تؤدي إلى تناول المريض لوجبات صغيرة الحجم فتسبب بالتالي نقص في الوزن. وبما إن المعدة أصبحت أصغر حجماً فإن المريض يشعر بالشبع بشكل سريع وعندما يشعر المريض بالشبع أو الامتلاء فإنه يتوقف عن تناول الطعام أما إذا استمر بتناول الطعام بعد الشعور بالشبع فإنه يعاني بعدها من حس انزعاج شديد جداً وهذا ما يدفعه إلى عدم تكرار هذه التجربة مرة ثانية .

فقدان الوزن في هذه العملية :

إن نتائج هذه العملية التي تم نشرها حتى الآن تبين أن كمية فقدان الوزن في هذه العملية يعتبر مرضيا لمعظم المرضى، وهو أقل بشكل واضح من القص او التحويل … ان هذه العملية هي الأقل في الاختلاطات الجراحية (نسبياو نظريا ) والأقل كلفة ،وعادةً يفقد المرضى في هذه العملية حوالي 60% من الوزن الزائد خلال ستة اشهر الى سنتين من الجراحة .
بإختصار العملية تعتبر مقبولة عند بعض المرضى ..واصبحت تجرى تقريبا لأنها اقل كلفة .
عمليات البدانة :

قطع المعدة أو عملية السليف sleeve
عملية sleeve
تعتبر العملية الاكثر اجراء حول العالم حاليا.و هي من عمليات البدانة التي تقوم على مبدأ إنقاص الحجم حيث يتم فيها إنقاص حجم المعدة بشكل دائم ويخسر المريض فيها الوزن عن طريق تقليل حجم الوجبات المتناولة والتقليل من الشعور بالجوع .العملية تجرى فقط على المعدة ولا تؤدي إلى سوء امتصاص الطعام، وتعتبر هذه العملية من العمليات الحديثة التي بدأت تأخذ دورها وتأخذ سمعة طيبة في عمليات البدانة .وسابقاً كانت تجرى كمرحلة أولى من مراحل إنقاص الوزن ثم تتبع بعملية ثانية وذلك للمرضى ذوي البدانات المفرطة أي BMIأكثر من 50 لكن في السنوات الأخيرة أصبحت تجرى كعملية وحيدة ونهائية من عمليات البدانة (ليس كمرحلة أولى أو عملية أولى )حيث أصبح يتم تصغير حجم المعدة المتبقي إلى أصغر حجم ممكن لذلك أصبحت هذه العملية المفضلة للمرضى الذين لديهم بدانة معتدلة أي BMI بين 35إلى 50 .
في هذه العملية يقوم الجراح بقص حوالي 75 إلى 80% من المعدة بشكل طولاني تاركاً أنبوب صغير أو ما يدعى بالكم ،هذا الكم يمتد من الفتحة الطبيعية للمعدة في الأعلى و هي مكان إتصالها مع المريء إلى الفتحة الطبيعية الثانية للمعدة وهي مخرج المعدة أو البواب، تؤدي هذه العملية إلى التقليل من الطعام المتناول وذلك عن طريق تصغير حجم المعدة وعن طريق إزالة جزء المعدة الحاوي على هرمون الغرلين، والجزء المستأصل من المعدة يتم إخراجه خارج الجسم ولا يترك ضمن الجسم كما في عملية bypass لذلك التصغير الحاصل لحجم المعدة هو دائم ،وهذه العملية غير قابلة للعكس اوإعادة المعدة إلى وضعها الطبيعي، و بشكل عام هذه العملية قليلة الإختلاطات مقارنةً بعملية bypass أو غيرها من عمليات التحويل، وهذه العملية أقل تعقيداً من عملية bypassأو غيرها من عمليات التحويل وذلك بسبب بقاء بواب المعدة وبسبب بقاء الأمعاء الدقيقة سليمة كما أنه لا يتم فيها ترك جسم غريب داخل الجسم كما في عملية الحلقة
نتائج فقدان الوزن المتوقعة :
المرضى عادةً يفقدون حوالي 60 إلى 90 % من وزنهم الزائد خلال ستة اشهر الى سنتين (الأوليتين) .
لمن تجرى هذه العملية :
هذه العملية خيار جيد للمرضى الذين يريدون أن يفقدوا الوزن دون أن يتعرضوا لمشاكل العمليات الكبرى كإنسداد الأمعاء و القرحات و فقرالدم وترقق العظام ونقص بروتينات الدم و نقص الفيتامينات،و هذه العملية جيدة للمرضى الذين يفضلون عدم وضع جسم أجنبي داخل جسمهم كالحلقة ،وهذه العملية جيدة للمرضى الذين لديهم مشاكل صحية تمنعهم من القيام بعمليات التحويل كفقر الدم او داء كرون او يحتاجون للمسكنات بشكل كثير أو أجري لهم جراحة معقدة سابقة على البطن.
تعتبر هذه العملية حلا جيدا للمرضى الذين أجري لهم عملية وضع الحلقة وحدثت لديهم مشاكل بسبب هذه الحلقة حيث يتم إستئصال الحلقة وإجراء هذه العملية .
حسنات هذه العملية:
• فقدان الوزن عن طريق تقليل حجم الوجبة الطعامية المتناولة.
• التقليل من الإحساس بالجوع عن طريق إستئصال جزء المعدة الحاوي على الهرمون المحرض للجوع وهو ال ghrelin .
• لا يتم تغيير مجرى الطعام الطبيعي و لا تؤدي إلى سوء إمتصاص للعناصر الغذائية ولا يتم فيها تحويل مجرى الأمعاء الدقيقة .
• هي عملية بسيطة غير معقدة إذا ما قورنت بعملية bypass أو غيرها من عمليات التحويل.
• عادةً تجرى بالجراحة التنظيرية مهما كان وزن المريض (مفرط البدانة جداً).
• عملية آمنة للمرضى الذين لديهم العديد من المشاكل الصحية .
• يمكن بعد فترة من الزمن تحويلها إلى عملية bypassأو غيرها من عمليات التحويل وذلك للحصول على فقدان وزن أكثر.
• يتم فيها فقدان حوالي 60 إلى 90% من الوزن الزائد خلال ستة اشهر الى سنتين.
المساوئ هذه العملية:
• فقدان الوزن فيها أقل من عمليات التحويل نسبيا.
• يمكن أن تتوسع المعدة بشكل طفيف مع مرور الزمن ولكن هذا أيضاً يحدث في عملية bypass.
• لكي يحصل المريض فيها على النتائج الممتازة يجب أن يتبع حمية طعامية قليلة السعرات الحرارية و يمارس الرياضة بشكل منتظم.
• ويمكن أن يحدث تسريب من خط الخياطة أو (الخرز) ولكن هذا يحدث بنسبة قليلة جداً أقل من 1% .
الحمية الغذائية بعد الجراحة:
لا تطلب هذه العملية حمية غذائية معينة بعد الجراحة ولكن كغيرها من العمليات يجب أن يتناول المريض الطعام قليل السعرات الحرارية كما أنه يجب أن يقوم بالتمارين الرياضية وذلك للحصول على أفضل النتائج من هذه العملية .
التوصيات المتبعة بعد هذه العملية :
تناول المريض لوجبات صغيرة غير غنية بالسعرات الحرارية من5 إلى 6 وجبات كما أن ينصح المريض بعدم تناول الأشربة الحاوية على كمية كبيرة من السكريات بعد الجراحة مباشرة يبقى المريض على حمية سائلة لمدة 10 أيام ثم يبدأ بإدخال الأطعمة الطرية و الصلبة بشكل تدريجي خلال الأسابيع التالية للجراحة ويستطيع المريض تناول الطعام بشكل إعتيادي بعد حوالي أسبوعين .خلال السنتين الأوليتين التي يحدث فيها نقص الوزن تكون السعرات الحرارية المطلوب تناولها بين 600 إلى 800 حريرة يومياً، وعندما يحصل المريض على الوزن الملائم بإمكانه تناول 1000 إلى 1200 سعرة حرارية يومياً

التحويل Bypass (عملية التحويل المعدي أو bypass  ):

تعتبر عملية bypassمن أكثر عمليات البدانة شيوعاً .وهي عملية كبرى معقدة، تجرى فيها الجراحة على المعدة و الأمعاء وهي تجرى للمرضى البدينين ومفرطي البدانة، أو المرضى البدينين الذين لديهم أمراض أخرى مرافقة للبدانة وناجمة عنها و يمكن تشفى بشفاء البدانة ،ومبدأ العملية يقوم على تصغير الحجم وعلى التحويل الذي يؤدي إلى سوء امتصاص الطعام. تساعد هذه العملية و بشكل واضح على فقدان الوزن والحصول على صحة جيدة،و لعملية bypassعدة أشكال ولكن جميعها تتفق بأنها تقوم على تصغير حجم المعدة وإجراء تحويل لمجرى الطعام عبر الأمعاء الدقيقة، وبذلك تقل كمية الطعام المتناول ( الوجبة الطعامية) حيث يشعر المريض مباشرة بالشبع ولا يستفيد بشكل كامل من الطعام المتناول حيث يحدث لديه سوء امتصاص للأطعمة المتناولة وذلك عن طريق عدم مرورها بشكل كامل على كامل الأنبوب الهضمي ،وبالتالي فإن امتصاص الطعام يكون غير كاملاً .العملية إذن هي مشاركة بين تصغير الحجم وسوء الامتصاص أو التحويل، تصغير الحجم هو تصغير الحجم المعدي بحيث تصبح بشكل جيب صغير جداً وبالتالي يتناول المريض وجبات صغيرة جداً، أما التحويل فهو يتم عن طريق تحويل الطعام عبر الأمعاء الدقيقة و بذلك يمر الطعام عبر طريق أقصر من المسار المعتاد وبالتالي فإن كمية الطعام المهضوم أو الممتص من قبل الجسم ستكون أقل من الوضع الطبيعي ،وبذلك يخسر المريض الكثير من المواد المغذية أو الحريرات والتي تذهب مع البراز أو مع الخروج ،أجريت هذه العملية لأول مرة في نهاية الستينيات من القرن العشرين وتطورت بعد ذلك وأخذت عدة أشكال لتصل إلى شكلها النهائي والذي يقوم على وصل جزء من الأمعاء الدقيقة إلى جيب صغير من المعدة، وفي هذا الشكل من العملية لا تتم عودة المادة الصفراوية إلى المعدة أو المريء كما أنه يتم تجاوز جزء المعدة المتبقي وجزء من الأمعاء فلا يمر به الطعام (انظر الشكل المرافق) و لهذه العملية أشكال كثيرة ومتنوعة، وقد أثبت وعبر العديد من الدراسات أن هذه العملية تؤدي إلى فقدان الوزن بشكل واضح وصريح مع تحسن المشاكل الصحية المرافقة للبدانة ،وبذلك تعتبر هذه العملية هي العملية الأساسية من عمليات البدانة، و في العالم الغربي تقوم معظم شركات التأمين بتغطيتها كجزء من علاج البدانة المفرطة وذلك عندما تفشل نظم الحمية والرياضة في التخلص من البدانة المفرطة .
في عملية bypass يتم قطع المعدة إلى جزأين الجزء العلوي هو عبارة عن جيب صغير وجزء سفلي هو عبارة عن جيب كبير، ويتم قطع الأمعاء الدقيقة ورفع جزء منها باتجاه الجيب الصغير حيث يتم إجراء خياطة هذا الجزء من الأمعاء على جيب المعدة الصغير (إجراء مفاغرة بين العروة المعوية وهذا الجيب )أما جزء المعدة الكبير فلا يتم إزالته و يبقى مكانه وبذلك يتجاوزه الطعام ولا يمر عبره، كذلك لا يمر الطعام عبر العفج أو الاثنا عشري ولا أول جزء من الأمعاء الدقيقة
فوائد عملية bypass :
• يتم فقدان الوزن فيها بسرعة كبيرة وبشكل واضح وذلك مقارنةً مع أية عملية أخرى من عمليات تصغير الحجم.
• جيب المعدة الذي تم تشكيله (الجيب الصغير) يجعل الوجبات الطعامية صغيرة الحجم.
• عملية التحويل التي تتم على الأمعاء الدقيقة تجعل الحريرات الممتصة من قبل الجسم أقل من الطبيعي .
• تؤدي هذه العملية إلى تحسن أو شفاء العديد من الأمراض التي تسببها البدانة المفرطة ولاسيما الداء السكري و الضغط الشرياني(أكثر من غيرها من العمليات الأخرى) .
مساوئ عملية bypass :
• عملية معقدة ،خطورتها أكثر من أية عملية (هي أكثر خطورة بين جميع عمليات البدانة ومع ذلك الخطورة لا تتجاوز بشكل عام 1%)
• يمكن أن يؤدي نقص امتصاص الفيتامينات و المعادن الذي تحدثه هذه العملية إلى فقر دم أو أمراض في العظام كترقق العظام .
• المريض بحاجة الى مراقبة من قبل طبيب التغذية مدى الحياة اضافة الى تعوض الفيتامينات (بشكل حقن ) والمعادن مدى الحياة.
• قد تؤدي إلى بعض الإختلاطات كالقرحات وانسداد الأمعاء والقلص المعدي المريئي.
• قد يحدث فيها تناذر الإغراق .
تناذر الإغراق:
تناذر الإغراق :يتظاهر هذا التناذر بإقياء وغثيان و إسهال وضعف عام ،و يحدث عندما تدخل السكريات أو الأشربة المحلاة إلى الدم بسرعة شديدة، يحدث تناذر الإغراق في عملية bypass بسبب التغير الذي يحدث على مسار الطعام في الأنبوب الهضمي حيث تدخل الأطعمة بسرعة إلى الأمعاء الدقيقة، إن خوف المريض من حدوث تناذر الإغراق يؤدي به إلى عدم تناول السكريات أو الاشربة المحلاة وبذلك تزداد فائدة هذه العملية ،لذلك يعتبر هذا التناذر( تناذر إغراق )من محاسن ومساوئ هذه العملية في آنٍ واحد .
لمن تجرى هذه العملية :
يفضل إجراء هذه العملية فقط للمرضى الذين لديهم بدانة مرضية أو بدانة مفرطة ولديهم الرغبة في تغيير مسار حياتهم مع أنهم قد قاموا بتجريب الحمية الغذائية والرياضة وفشلوا في إنقاص وزنهم ولأن هذه العملية تغير من شكل الجسم بسرعة كبيرة لذلك يجب اعتبارها الحل الأخير من حلول معالجة البدانة لذلك يجب مناقشة خيار هذه العملية بشكل جيد المساوئ والمحاسن مع الطبيب قبل أن يقرر المريض إجراء هذه العملية .

ال Bypass القريبة والبعيدة :

يمكن التحكم بطول كل من جزئي الأمعاء، الجزء الذي يتم وصله مع المعدة والجزء الذي لا يتم عبره مرور الطعام بل يتم تجاوزه، و يمكن جعل أي منهما قصيراً أو طويلاً .عندما يكون الجزء من الأمعاء الذي لا يمر عبره الطعام طويلاً تدعى العملية ال bypass القريبة ،أما عندما يكون هذا الجزء طويلاً تدعى ال bypass البعيدة أو الممتدة . ان العملية الأكثر إجراءًهي ال bypass القريبة، كلما كان طول الأمعاء التي يتم تجاوزه طويلاً كلما كان فقدان الوزن أسرع .يحدث فقدان الوزن عادةً عند المرضى خلال سنتين و بشكل سريع ويبلغ ذروته في الشهر الثامن عشر إلى الشهر الرابع و العشرين. بعد إجراء العمل الجراحي تؤدي عملية التحويل إلى زيادة سوء الإمتصاص عند المريض (قلة إمتصاص المواد الغذائية ) مما يؤدي وكنتيجة لذلك إلى فقدان وزن سريع ودائم ،بالمقابل يؤدي ذلك إلى نقص في المواد الغذائية الأساسية عند المريض ونقص في الفيتامينات و المعادن لذلك فهي تجرى عند عدد قليل من المرضى (مرضى مختارين بعناية ودقة ) ويحتفظ بها بالمرضى الذين لديهم بدانة مفرطة جداً .
ملاحظة :
تجرى عملية ال bypass بالجراحة التنظيرية أي بعدة ثقوب صغيرة في البطن ولو أن بعض المراكز القليلة في العالم ما تزال تجري هذه العملية عن طريق الجراحة المفتوحة وبالطبع تفضل الجراحة التنظيرية لما لها من فوائد كثيرة إذا ما قورنت بالجراحة المفتوحة
أنواع bypass: لهذه العملية الكثير من الاشكال والتعديلات ومن الأشكال الأخرى لعملية ال bypass: ال bypass الصغيرة أو mini bypassوهي شكل من أشكال ال bypass التي يتم فيها قص المعدة بحيث تصبح بشكل جيب طويل أو كم يشبه ما نجريه في عملية السليف sleevويتم وصل الأمعاء إلى نهاية هذا الكم وبذلك يتم تجاوز حوالي مترين من الأمعاء بينما تكون المعدة بشكل كم طويل و ليس بشكل جيب صغير

نمط الحياة بعد عملية bypass:

إن التغيرات في الجهاز الهضمي والهضم بعد عملية bypassهي تغيرات دائمة وسوف تؤثر على العادات الطعامية طيلة الحياة، لذلك يجب الأخذ بعين الإعتبار فوائد اومحاسن هذه العملية ومضارها قبل قرار إجراءها ،فهذه العملية ستساعد الشخص على فقدان وزنه و الحصول على وزن مثالي وتحسن الأمراض المرافقة والناجمة عن البدانة الموجودة لديه ،وبعد العملية ستصبح وجبات الشخص صغيرة وعليه أن يركز على الوجبات الصحية الغنية بالبروتين والمغذيات و الخضراوات، ويجب عليه القيام بالرياضة، ليس لأن الرياضة ستقوم بحرق الحريرات فقط بل لأن الرياضة ستساعده على حماية عضلاته و جهازه المفصلي ،وأثناء الفقدان السريع للوزن سيكون الشخص بحاجة إلى ما يدعى بالمغذيات الإضافية وهي عبارة عن فيتامينات و معادن لكي يعوض سوء الإمتصاص الذي يتعرض له وذلك طيلة فترة حياته حيث لا يستطيع العيش إذا لم يقم بتعويض هذه الفيتامينات ،وسيكون الشخص بحاجة إلى تحاليل دموية و مراقبة طبية طيلة فقرة حياته لمعالجة أي نقص بالفيتامينات والمعادن يمكن أن يحدث لديه نتيجة هذه العملية ،ولا بد أن يكون لدى المريض مجموعة من الأشخاص الذين يقدمون له الدعم النفسي في محيطه كي يتأقلم مع هذه العملية ومع واقعه الجديد